Det vedlagte udkast til Sundhedsaftalen for 2019 - 2023, er udarbejdet af den projektstyregruppe, der blev nedsat i foråret 2018 med henblik på at bistå Sundhedskoordinationsudvalget i arbejdet med at udarbejde udkast til den kommende Sundhedsaftale.

 

Projektstyregruppen består af administrative repræsentanter fra kommunerne, regionen og almen praksis samt en brugerrepræsentant fra Patientinddragelsesudvalget.

 

 

Der er endvidere taget afsæt i de mange gode input fra dialogmødet i maj måned om de største udfordringer i det tværsektorielle samarbejde.

 

Endelig er der taget afsæt i SKU-seminaret i juni 2018, hvor der blev samlet op på input, fra dialogmødet, og udvalget drøftede visioner og mulige fokusområder for Sundhedsaftalen 2019 - 2023. Herunder tilkendegav udvalget, at visionerne skal tage afsæt i vejledningens fire overordnede formål.

 

Det foreliggende udkast til Sundhedsaftale 2019 – 2023 er et første udkast til aftalen. Projektstyregruppen anbefaler derfor, at Sundhedsudvalget drøfter de store linjer i aftaleudkastet. Herunder om udkastet overordnet set lever op til udvalgets ønske om en enkel og fokuseret aftale, der kan fungere som en overordnet og dynamisk ramme for samarbejdet om sundhed med plads til løbende politik udvikling og lokal udvikling af samarbejdet om sundhed.

 

Herudover anbefaler projektstyregruppen, at udvalget særligt drøfter og prioriterer forslag til fokusområder og mål.

 

I udkastet indgår der forslag om fire fokusområder:

Under hvert er der indsat forslag til mål.

 

Hvis alle 4 fokusområder og alle de nuværende forslag til mål fastholdes, er der en risiko for, at aftalen ikke bliver tilstrækkelig enkel og fokuseret. Projektstyregruppen anbefaler derfor, at Sundhedskoordinationsudvalget drøfter og udvælger 3 fokusområder samt 1 – 2 mål pr. fokusområde, som skal prioriteres i denne aftaleperiode.

 

Projektstyregruppen vil i efteråret 2018 udarbejde udkast til organisering og opfølgning samt bilag til Sundhedsaftalen. Udkast til organiseringen vil tage afsæt i ønsket om en dynamisk sundhedsaftale med mulighed for løbende politisk involvering. Der tages ligeledes afsæt i ønsket om at sikre en ensartet og høj kvalitet i sundhedstilbuddene på tværs af regionen, hvor der samtidigt skabes rum til udvikling af lokale løsninger.

 

Opfølgningen på Sundhedsaftalen vil som minimum tage afsæt i de krav, der er opstillet i den gældende vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler.

 

Der er i tilknytning til de foregående sundhedsaftaler udarbejdet en række bilag, der blandt andet indeholder fælles vejledninger, opgavekommissorier og konkrete aftaler om håndtering af specifikke opgaver og overgange mellem sektorerne. Disse bilag forventes videreført til Sundhedsaftale 2019 - 2023 indtil anden beslutning foreligger.

 

 

Sundhedskoordinationsudvalget skal afholde 4 møder årligt. Det foreslås, at møderne i 2019 afholdes på følgende tidspunkter:

 

1. møde: Den 23. april, kl. 9-11

2. møde: Den 21. juni, kl. 9 -11

3. møde: Den 9. oktober, kl. 9 -11

4. møde: Den 19. december, kl. 9 -11

 

Forslagene til mødedatoer er fastlagt ud fra procesplanen for Sundhedsaftale 2019 - 2023.

 

Der har tidligere været fremsat ønske om, at møderne i Sundhedskoordinationsudvalget og Praksisplanudvalget, så vidt muligt, skal afholdes i forlængelse af hinanden.

 

Praksisudvalget skal ligeledes på møde den 5. oktober 2018 drøfte forslag til mødekalender for 2019. Det er foreslået, at Praksisplanudvalgets møder afholdes den: 15. marts, 21. juni, 9. oktober og 19. december 2019.

 

 

Projektet foregår i planområde Nord. Projektets mål er at forbedre tværsektorielle forløb for ældre medicinske patienter, som udskrives fra Nordsjællands Hospital til en kommunal midlertidig døgnplads i Allerød, Fredensborg, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Hillerød eller Hørsholm kommuner.

 

Projektet er halvvejs gennem projektperioden, og det mobile stuegangsteam har fungeret i knap et år. I den tid er der inkluderet 120 patienter i projektet.

 

Projektet har bidraget til at identificere og hjælpe en gruppe ældre borgere med komplekse problemstillinger og behov for indsatser fra henholdsvis kommune, almen praksis og hospitalet. I projektet er der etableret et samarbejde på tværs af disse aktører. Der er tale om indsatser, der kræver tid og ressourcer, og som tidligere ikke altid er blevet tilbudt borgeren.

 

I projektet arbejdes med fire spor:

 

Model for stuegang: I projektet afprøves en model med et mobilt stuegangsteam, bestående af en læge, sygeplejerske, farmaceut og bioanalytiker, der kører ud fra hosoitalet og går stuegang på de midlertidige pladser i kommunerne. I starten af projektet foregik den mobile stuegang på en fast ugedag i hver kommune. Det er ændret til, at stuegangsteamet nu kører ud efter behov. Formålet med denne justering i køreplanen er at øge antallet af inkluderede borgere, der modtager stuegang. Der indsamles ugentligt data. Endvidere er der netop indgået en aftale med PLO-Hovedstaden om en telefonkonsultation, som forventes at øge muligheden for kontakt og videndeling mellem stuegangsteamets læge og praktiserende læge.

 

Triage: Der udvikles pt. to redskaber til triagering (risikovurdering) af borgere på de midlertidige pladser. Redskaberne er pt. til test og videreudvikling i udvalgte af de deltagende kommuner, og forventes senere at blive spredt til alle otte kommuner i foråret 2019.

 

Hurtigere prøvetagning: Nogle af de deltagende kommuner er ved at afprøve brug af særligt apparatur (CRP-apparat) til test for infektion hos borgerne på de midlertidige pladser. Herudover pågår test af en udvidet prøveafhentningsrute, således at der dagligt vil være mulighed for at få afhentet mikrobiologiske prøver såvel som blodprøver. Derudover afdækkes behovet for ensretning og evt. indkøb af øvrigt måleudstyr i de otte kommuner. Der forventes, at foreligge foreløbige erfaringer med dette ved årsskiftet. Herefter planlægges spredning af relevante indsatser til de øvrige deltagende kommuner i 2019.

 

Den gode udskrivelse: Der testes tiltag, som skal understøtte den gode udskrivelse af borgere til midlertidige kommunale døgnpladser, med særligt fokus på overlevering af informationer og medicin. Der testes tiltag på tre forskellige afsnit på hospitalet i efteråret 2018 med forventning om at sprede erfaringerne til resten af hospitalet.

 

Formålet med projektet er at skabe bedre sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer for borgere med funktionsevnenedsættelse efter apopleksi og dermed sikre borgeren de bedste forudsætninger for at generhverve højest mulige funktionsevne. Projektet foregår i samarbejde mellem Herlev og Gentofte Hospital samt Ballerup, Egedal, Herlev, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Lyngby-Taarbæk, Rudersdal og Rødovre kommuner.

I projektet gøres der en særlig indsats i de snitflader, hvor vi i dag ved, der går viden og momentum tabt i sektorovergangene. Det drejer sig bl.a. om at sikre den løbende tværsektorielle dialog om og med borgeren med erhvervet hjerneskade ved målfastsættelse og indsatser i rehabiliteringsforløbet. Projektet har således fokus på at udbygge og udvikle det organisatoriske samarbejde mellem hospitalerne og kommunerne ved at styrke og understøtte sektorovergangen, så koordineringen af indsatserne sker rettidigt, og borgeren oplever et sammenhængende tilbud.

 

Udfordringer i det tværsektorielle samarbejde er identificeret på baggrund af feltobservationer og interviews med mere end 25 borgere og pårørende og over 100 regionale og kommunale medarbejdere. Det har ført til udvælgelse af tværsektorielle indsatsområder. Der er blandt andet fokus på samtaler ved udskrivelse, anvendelse af tværsektorielle måleredskaber, bæredygtige modeller for tværsektoriel kompetenceudvikling og for organisatorisk brugerinddragelse samt etablering af bæredygtigt tværsektorielt samarbejde med fælles dataplatform efter endt projektperiode.

Der afprøves nu modeller for de enkelte indsatsområder blandt andet med afholdelse af workshop med borgere og pårørende, samt tværsektorielle og tværfaglige møder omkring kompetenceprofiler og kompetenceudvikling. Der er bl.a. planlagt tværfaglige og tværsektorielle workshops om måleredskaber og ensretning af indsatser ift. dysfagi og ernæring.

 

Projektets formål er at sikre koordinering af indsatser for borgere/patienter med psykisk sygdom og samtidig misbrug på tværs af region og kommune med større inddragelse af borgeren i eget forløb. Psykiatrisk Center Glostrup og Høje-Taastrup, Ishøj, Vallensbæk, Albertslund, Glostrup, Brøndby, Hvidovre, Tårnby og Dragør kommuner er projektpartnere. Projektet skal bidrage til smidigere arbejdsgange og øget borger/patientoplevet kvalitet i behandlingsforløb på tværs af region og kommune.

 

Med udgangspunkt i det tværsektorielle netværksmøde har projektet som mål at opnå viden om, hvad der virker, når man skal skabe organisatoriske forandringer mhp. at understøtte koordinering af indsatser på tværs af region og kommune. I den forbindelse vil der være fokus på vidensdeling, samarbejdsrelationer og arbejdspraksisser mellem medarbejdere i regionen og kommunerne.

 

Der har været foretaget en pilotafprøvning af skabelonen for netværksmøder. Tilbagemeldingerne herfra er, at der er en gevinst i at anvende skabelonen, bl.a. ved, at borgeren mere naturligt bliver en ligeværdig part i mødet, og i de beslutninger der træffes på mødet.

 

Det første fælles kursusforløb for medarbejdere i region og kommuner har været afholdt i maj 2018. Kurset blev afholdt i samarbejde med Region Hovedstadens Psykiatris Kompetencecenter for dobbeltdiagnose og omhandlede temaer som introduktion til samarbejdsaftalen mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommuner, mødeledelse og hvad der sker i hhv. region og kommuner, når man møder en borger med psykisk sygdom og samtidig misbrug.

 

I den oprindelige tidsplan var det planlagt, at der til efteråret/vinter afholdes en række lignende kurser, som skulle understøtte den videre afprøvning og implementering af skabelonen til netværksmøder. I forbindelse med at der i oktober sker en opgradering af Sundhedsplatformen og dertil obligatorisk undervisning for alle regionale medarbejdere, er alt øvrig kursusaktivitet i hele psykiatrien udskudt til efter d. 1. december 2018. Det betyder, at modelprojektet ikke kan afholde de planlagte efterårskurser, hvilket vil påvirke afprøvning og implementeringen af skabelonen til netværksmøder. Mulighed for alternative aktiviteter er ved at bliver undersøgt, ligesom en ny plan for hvordan og hvornår kurserne kan afholdes på et senere tidspunkt, er under udarbejdelse.

 

Projektet omhandler en ny samarbejdsmodel mellem PPR i kommunen og de praktiserende læger, for at styrke den tidlige opsporing af og indsats for børn og unge med tegn på mistrivsel i form af fx hovedpine, mavepine og søvnbesvær (funktionelle lidelser) samt lettere symptomer på angst eller depression. Der er igangsat to projekter om tidlig opsporing af børn og unge med tegn på mistrivsel i henholdsvis Frederiksberg Kommune og Halsnæs Kommune.

 

I projektet får almen praksis en henvisningsmulighed direkte til Fællesrådgivningen for Børn og Unge, PPR med henblik på udredning og intervention af børn og unge med tegn på mistrivsel. En udredning og intervention, der forventeligt også kan være med til at dæmme op for og forebygge viderehenvisning til udredning/behandling/medicinering i Børne- og Ungdomspsykiatrisk regi.

 

Der er i samarbejde med den lokale PLO formand, Frederiksberg kommune, samt praksiskoordinator aftalt en henvisningsprocedure. Alle praktiserende læger har modtaget information om tilbuddet primo juni 2018. Projektet bliver desuden præsenteret på det kommunale lægelaug i 14. september. Status primo september er der modtaget i alt 7 henvisninger fra praktiserende læger, der alle var relevante.

 

I planlægningsfasen er der er udarbejdet en digital henvisning og aftalt et henvisningsskema med almen praksis. Desuden er målgruppen identificeret og der er etableret et tværfagligt team, og fastsat tid og sted for individuelle samtaler. Endelig er to medarbejdere uddannet i det ny tilbud.

 

Alle praktiserende læger er informeret om tilbuddet, som formelt opstartede 1. august 2018. Status primo september er at der modtaget 5 henvisninger, hvoraf én er afvist grundet forkert målgruppe.

 

Der er etableret en koordinationsgruppe med fokus på videndeling og sparring om organisatorisk brugerinddragelse og tværsektoriel ledelse. I koordinationsgruppen deltager også en repræsentant fra regionens patientinddragelsesudvalg (PIU).

 

Desuden er der indgået en samarbejdsaftale med Aalborg Universitet om følgeforskning og tværgående evaluering af projekterne. Den samlede evalueringsrapport skal foreligge senest i april 2020. Aalborg Universitet har udarbejdet et statuspapir, som samler op på deres foreløbige forskning om integrative mekanismer og organisatorisk brugerinddragelse i projekterne. Der foreligger yderligere fire uddybende bilag. Bilagene kan rekvireres ved henvendelse til sekretariatet.

Aktiv Patientstøtte (APS) er målrettet en gruppe af borgere, som har risiko for et stort forbrug af sundhedsydelser. Aktiv Patientstøtte har til formål at styrke borgeres egenomsorg og mestring af sygdom og herved forebygge indlæggelser. Udvælgelsen af borgere sker ud fra analyser af borgerens tidligere kontaktmønstre og diagnoser og en model, som beregner risiko for indlæggelse inden for nær fremtid. Det er således ikke muligt for hverken praktiserende læger, hospitaler eller kommuner at henvise til indsatsen. Indsatsen består af en midlertidig (typisk 6-9 måneder) individuel telefonisk støtte, hvor borgere tilknyttes en fast sygeplejerske, som blandt andet har modtaget særlig kompetenceudvikling i coachende samtaler over telefonen.

 

Aktiv Patientstøtte er på nationalt niveau organiseret med en fælles tværregional programledelse og sekretariat og der er nedsat en tværregional forskningsledelse, der har ansvaret for den tilknyttede forskning og evaluering af indsatsen. Der er desuden knyttet en følgegruppe til projektet, som består af repræsentanter fra bl.a. KL, PLO, patientforeninger og faglige organisationer.

 

I Region Hovedstaden er Aktiv Patientstøtte-enheden både fysisk og ledelsesmæssigt forankret hos Region Hovedstadens Akutberedskab iBallerup. Enheden startede op i 2017 og været fuldt bemandet siden siden 1. marts 2018. Der er ansat en ledende sygeplejerske og 33 sygeplejersker i enheden.

 

Det er målet for Region Hovedstaden, at i alt 4700 patienter har modtaget Aktiv Patientstøtte i løbet af projektperiden. Der inkluderes patienter fra hele regionen, inkl. Bornholm.

 

Antal inviterede patienter: 24.677

Antal inkluderede patienter (mål 4700): 2.554

Antal afsluttede patienter: 638

Antal patienter inkluderet i effekt-studiet (RCT): 1.521

 

Der udsendes typisk invitationer med 14 dages mellemrum. Hvis ikke patienten svarer i løbet af ca. 14 dage, udsendes en skriftlig påmindelse. Efter yderligere 2 – 3 uger forsøges patienten kontaktet pr. telefon.

 

 

På baggrund af data fra projektet vurderes, at ca. 30% responderer på invitationen, og der inkluderes godt 10% af alle de patienter, der inviteres. Der er en del patienter, som siger nej tak eller ekskluderes pba. forskningsprojektets eksklusionskriterier.

 

Der er endnu ikke samlede data, som kan sige noget om effekten af indsatsen. Men tilbagemeldinger fra projektets sygeplejersker indikerer, at mange af patienterne kan støttes med konkrete tiltag. Typisk hjælper Aktiv Patientstøtteforløbet patienterne med overblik over sygdomsforløb, samt hjælp til at komme videre til andre relevante tilbud, både i frivillige tilbud og i region og kommuner. Det er også erfaringen at dialogen med aktiv patientstøttesygeplejersken hjælper mange med motivation til større eller mindre livsstilsændringer. En del af patienterne får i støtteforløbet hjælp til at tale om og håndtere den angst, usikkerhed og isolationsfølelse der for nogle af patienterne også kan være en konsekvens af deres sygdomsforløb.

 

Generelt oplever sygeplejerskerne, at indsatsen fagligt giver rigtig god mening. De er meget opmærksomme på, at de ikke er part i patientens konkrete behandlings- eller rehabiliteringsforløb, og de har kun adgang til patientens sygehusjournal i forbindelse med en indledende screening for eksklusionskriterier.

 

I forbindelse med opstarten af det randomiserede studie, indsamlede hver region patienthistorier, som indgik i en fælles pressekampagne. Disse historier er samlet i en lille folder, som vedlægges til orientering.

 

 

 

 

Regionerne arrangerer en fælles national konference om Aktiv Patientstøtte, der finder sted den 21. november 2018 i DGI-byen i København. Målgruppen er patientforeninger, faglige organisationer, politikere og embedsmænd fra regioner og kommuner.

 

Programmet for dagen vedlægges til orientering og med opfordring til at deltage. Tilmelding foregår via programmets fælles hjemmeside www.aktivpatientstoette.dk

 

 

---