De samlede nettoudgifter i Region Hovedstaden er 40,5 mia. kr.

På sundhedsområdet udgør nettodriftsudgifterne 37,3 mia. kr., der primært finansieres ved statslige og kommunale bidrag.

Det samlede udgiftsniveau (brutto) på socialområdet er 0,9 mia. kr., der finansieres ved takstbetaling fra kommunerne.

Det samlede udgiftsniveau (brutto) for regional udvikling er i budgetforslaget 0,9 mia. kr., der finansieres via bidrag fra stat og kommuner. Det kommunale udviklingsbidrag er fastsat til 112 kr. pr. indbygger svarende til økonomiaftalens forudsætninger.

På sundhedsområdet medfører økonomiaftalen, at regionens ramme udvides med 366 mio. kr. Dertil kommer 54 mio. kr., som vedrører midler som følge af ny lovgivning, dvs. ialt 420 mio. kr. Økonomiaftalen er vedlagt som bilag 1.

Den samlede stigning i nettodriftsudgifterne svarer i budgetforslaget til 420 mio. kr. i udvidelse af regionens råderum, jf. nedenstående tabel. Budgetforslaget er vedlagt som bilag 2.

Der er nærmere redegjort for de enkelte poster i budgetforslagets kapitel 3.

Der er afsat en pulje til politisk prioritering på 212 mio. kr.

Budgetforslaget indebærer, at der ikke gennemføres en generel sparerunde på regionens hospitaler og virksomheder. De administrative besparelser på yderligere 20 mio. kr. i 2020 gennemføres, som tidligere besluttet.

Det vil på nogle hospitaler blive gennemført interne omprioriteringer som følge af udgiftspres og behov for at tilgodese udvalgte områder inden for den eksisterende budgetramme. Den aktuelle vurdering af omprioriteringsbehovet er i størrelsesordenen 150-180 mio. kr.

På det regionale udviklingsområde er der i budgetforslaget afsat en pulje til politisk prioritering i 2020 på 22 mio. kr. Som et led i Region Hovedstadens finansiering af 26 pct. af anlægget af Hovedstadens Letbane betales 15 pct. af regionens andel af anlægsomkostningerne som et engangsindskud i 2019, svarende til 194 mio. kr. Det ligger til grund for budgetforslaget, at dette indskud finansieres af de gennem årene oparbejdede uforbrugte midler på det regionale udviklingsområde.

Vedrørende investeringer er der i aftalen mellem regeringen og Danske Regioner fastsat loft for udgifterne i 2020, der gælder for henholdsvis kvalitetsfondsprojekter og øvrige projekter.

For kvalitetsfondsprojekterne udgør anlægsloftet 4,8 mia. kr. Regionen har i forlængelse heraf budgetteret med et afløb på 1.560 mio. kr.

For øvrige projekter udgør loftet 2,5 mia. kr., hvoraf Region Hovedstadens andel udgør 784 mio. kr.

For det sociale område er der afsat en investeringsramme på 25 mio. kr., der indregnes i den kommunale takstbetaling.

I de kommende forhandlinger om det endelige budget vil indgå resultaterne af de stående udvalgs budgetdrøftelser, vedlagt som bilag 3 og 4.

Der vil være mulighed for at stille spørgsmål til budgetforslaget, jf. nedenstående beskrivelse af den videre proces.

Styrelsesvedtægten foreslås ændret på to punkter:

1. Adgang til indkaldelse af stedfortræder ved medlemmers kortvarige forfald, udover i tilfælde, der er begrundet i helbredsmæssige årsager.
2. Præcisering af hvilke aftaler med andre myndigheder og private parter, der skal forelægges regionsrådet, forinden de kan indgås.

Adgang til indkaldelse af stedfortræder ved medlemmers kortvarige forfald

Efter kommunestyrelsesloven § 15, stk. 1, jf. regionslovens § 12, kan de medlemmer, der er valgt på en kandidatliste, kræve stedfortræderen indkaldt til at deltage i et møde i regionsrådet, når et medlem er forhindret på grund af sin helbredstilstand. Til det konstituerende møde og til 2. behandling af forslaget til årsbudget, kan stedfortræderen også kræves indkaldt ved et medlems forfald af en anden grund.

Herudover skal regionsrådsformanden, når denne får meddelelse om eller kendskab til, at et medlem vil være forhindret i at varetage sine kommunale hverv i en forventet periode af mindst 1 måned på grund af sin helbredstilstand, graviditet, barsel eller adoption, varetagelse af andet offentligt hverv, forretninger eller lignende, inkalde stedfortræderen til førstkommende møde i regionsrådet. Dette fremgår af kommunestyrelseslovens § 15, stk. 2, 1. pkt, jf. regionslovens § 12.

Indkaldelse af stedfortræder ved kortere forfald end 1 måned - f.eks. til enkeltstående møder i regionsrådet - af andre grunde end de i § 15, stk. 1, nævnte (helbred, konstituerende møde og vedtagelses af budget) kræver efter styrelseslovens § 15, stk. 2, 2. pkt., at der er truffet bestemmelse herom i regionens styrelsesvedtægt.

Regionens styrelsesvedtægt blev efter nyvalg revideret og endeligt vedtaget den 30. januar 2018, blandt andet på baggrund af konstitueringsaftalen.  Den reviderede styrelsesvedtægt indeholdt ikke bestemmelser om kortvarigt forfald, i modsætning til den hidtil gældende, som indeholdt sådanne bestemmelser i §§ 21-22. Udeladelsen af disse bestemmelser var ikke tilsigtet, hvorfor det foreslås at indføre bestemmelser i den nuværende styrelsesvedtægts § 4, stk. 1 og 2, svarende til de bestemmelser som var gældende indtil den 30. januar 2018. 

Med den foreslåede § 4, stk. 1, etableres adgangen til at indkalde stedfortræder ved kortvarigt forfald ved andre møder end det konstituerende eller ved vedtagelsen af budgettet, og som ikke er begrundet i helbredsmæssige årsager. Regionsloven og kommunestyrelsesloven giver alene mulighed for at give adgang til indkaldelse af stedfortræder ved kortvarigt forfald af de samme årsager, som kan føre til indkaldelse af stedfortræder ved forfald af mindst 1 måneds varighed, dvs. forfald pga. helbredstilstand, graviditet, barsel eller adoption, varetagelse af andet offentligt hverv, forretninger eller lignende.

I forhold til det foreslåede stk. 2 (om vederlag ved deltagelse i enkelte møder), bemærkes, at bestemmelsen alene indeholder en gengivelse af de regler, som allerede følger af regionsloven, kommunestyrelsesloven og vederlagsbekendtgørelsen. Der kan således ikke vælges en anden vederlagsform i disse tilfælde. Bestemmelsen foreslås medtaget i styrelsesvedtægten af informative grunde.

Aftaler med andre myndigheder og private parter, der skal forelægges regionsrådet, forinden de kan indgås

Den nuværende styrelsesvedtægt indeholder i § 2, stk. 7, krav om, at regionsrådet godkender aftaler med andre myndigheder.

Bestemmelsens ordlyd harmonerer dårligt med, at der i stigende omfang samarbejdes mellem forskellige aktører i sundhedsvæsenet, herunder på administrativt og udførende niveau, det være sig med staten, mellem regionerne og/eller med kommunerne. Det er ikke utænkeligt, at der eksisterer mindre samarbejder mellem regionen og andre myndigheder, f.eks. af praktisk/administrativ/udførende karakter, som ikke er godkendt i regionsrådet. På nuværende tidspunkt beror lovligheden af sådanne aftaler på en fortolkning af bestemmelsen, hvorefter indgåelsen af aftaler uden politisk interesse og inden for en uklar bagatelgrænse må anses for implicit delegeret til administrationen, herunder hospitaler og virksomheder.

Omvendt forholder bestemmelsen sig ikke til rammerne for samarbejde med private virksomheder, f.eks. om forskning inden for sundhedslovgivningens rammer om samarbejde.

Det foreslås derfor at modernisere bestemmelsen således, at det slås fast, at de aftaler, som regionsrådet skal godkende forinden de indgås, er sådanne, som indskrænker regionsrådets beføjelser - dvs. hvor regionen afgiver kompetence til andre juridiske personer. Dette vil typisk dreje sig om samarbejder på sundhedsområdet med hjemmel i sundhedslovens § 78, som også kræver Sundhedsministeriets godkendelse forinden indgåelsen. Som et eksempel på en aftale, der har denne karakter, kan peges på det regionale indkøbsfællesskab Amgros I/S.

Det bemærkes, at andre aftaler med andre myndigheder og/eller private parter, der skal behandles i regionens stående udvalg, fortsat skal forelægges regionsrådet, før de kan indgås/tiltrædes. Dette er f.eks. tilfældet med sundhedsaftalen, som hører under de udvalget for forebyggelse og sammenhængs politikudviklende og politikopfølgende opgaver.

Dette følger af, at regionsrådet efter styrelsesvedtægtens § 2, stk. 2, har den umiddelbare forvaltning af regionens anliggender, bortset fra de opgaver, som i henhold til loven varetages af forretningsudvalget, mens de stående udvalgs opgaver efter styrelsesvedtægtens kapitel 4 er 1) at formulere forslag til den politik, som regionen skal føre på sine ansvarsområder, 2) at påse, at vedtagne politikker føres ud i livet og 3) at følge op på de vedtagne planer og politikker og at stille forslag om ændringer i fornødent omfang.

Heller ikke administrationen vil efter ændringen af bestemmelsen frit kunne indgå aftaler med andre myndigheder eller private parter, selvom aftalerne ikke indskrænker regionsrådets beføjelser. Administrationen skal holde sig inden for de kompetencer, den har fået delegeret fra regionsrådet. Er der ikke konkret truffet beslutning om en udvidet (eller indskrænket) delegation i forhold til en bestemt disposition, så skal administrationen holde sig inden for den generelle delegation.

Den generelle delegation er vedtaget af regionsrådet den 12. marts 2019, hvorved regionsrådet har delegeret kompetence til administrationen, herunder til ledelsen af det enkelte hospital, den enkelte virksomhed eller enhed m.v., til i overensstemmelse med de politikker og retningslinjer, der er fastlagt af regionsrådet og udvalg i sædvanligt omfang at træffe administrative afgørelser og beslutninger inden for budgettets rammer og retningslinjer og inden for de godkendte bevillingsniveauer. Delegationen vedrører både myndighedsudøvelse, faktisk forvaltningsvirksomhed og muligheden for i sædvanligt omfang at disponere økonomisk og via privatretlige aftaler på regionens vegne

Administrationen vil således også efter ændringen fortsat skulle forelægge aftaler med andre myndigheder og/eller private parter til godkendelse i regionsrådet, hvis indgåelsen af sådanne aftaler ligger ud over sædvanligt omfang, hvis de påtagne forpligtelser ikke kan indeholdes inden for budgettets rammer og retningslinjer og/eller hvis de ikke ligger inden for de godkendte bevillingsniveauer.

I Region Hovedstaden får patienter stillet tolk til rådighed, hvis lægen vurderer, at der er behov for en tolk. Det er lægen, som bestiller tolken, og der skelnes mellem tre typer af tolkning henholdsvis fremmødetolkning, telefontolkning og videotolkning. Ved fremmødetolkning er tolken tilstede ved konsultationen, mens telefon- og videotolkning foregår digitalt ved henholdsvis telefonisk opkald til tolken og via computer med tilhørende kamera.

Region Hovedstadens nuværende kontrakt om fremmedsprogstolkning er indgået med TolkDanmark på baggrund af et fællesregionalt udbud i 2016. Kontrakten dækker både almen praksis-, hospitals-, psykiatri samt den sociale virksomhed. Sundhedsudvalget har ad flere omgange behandlet organisering af tolkeområdet og har hentet inspiration fra blandt andet Region Syddanmark, der i marts 2019 har udrullet et regionalt tolkekorps til samtlige hospitaler. Idet kontrakten med Region Hovedstadens leverandør, TolkDanmark, udløber 30. sept. 2020, foreslås det udvalget, at der ses på modeller for eventuelt at organisere fremmedsprogstolkningen på anden vis end ved det nuværende fællesregionale udbud, hvor det er et eksternt tolkebureau, der leverer tolkningen. Se eventuelt bilag 4 for sundhedsudvalgets proces. 

Der lægges i sagen op til en drøftelse af følgende tre modeller:

1. Et udbud svarende til i dag, eventuelt fællesregionalt

2. Oprettelse af eget tolkekorps

3. En netværksmodel, hvor autoriserede tolke kan koble sig på et digitalt netværk

Derudover behandles muligheden for brug af eget sundhedspersonale til tolkning som et supplement til model 1-3.

For at kvalificere udvalgets drøftelse har administrationen gennemført en brugerundersøgelse af patienternes og sundhedspersonalets tilfredshed med den nuværende fremmedsprogstolkning.

Til sundhedsudvalgets møde den 28. august 2019 er indkaldt en række interessenter for at få belyst tolkeområdet fra forskellige perspektiver:

• Dansk Røde Kors, Modtagecenter Sandholm ved sygeplejerske Bettina Toftgaard Hansen
• TolkDanmark ved kvalitets- og udviklingschef Philip Aller
• Tolkesamfundet ved translatør Lisbet Pors Abildager
• Almen praktiserende læge Lise Dyhr, Brøndby
• Overlæge på Amager og Hvidovre Hospital, Indvandremedicinsk Klinik, Hanne Nødgaard Christensen

Forretningsudvalget forelægges sagen den 17. september og regionsrådet den 24. september 2019.

Status på tolkningen i Region Hovedstaden

Forud for en beskrivelse af modellerne foretages en status på tolkningen i Region Hovedstaden. Her belyses aktivitet, økonomi og kvalitet samt resultaterne af brugerundersøgelsen vedrørende fremmedsprogstolkningen foretaget i maj og juni 2019 i regionen.

Aktivitet

Antallet af tolkninger i 2018 er 74.672. Der er i 2018 stort set lige mange tolkninger på hospitaler (inkl. psykiatri og den sociale virksomhed) og i almen praksis. Tolkeaktiviteten er karakteriseret ved, at 98 % af tolkningerne foregår i dagtid. Der tolkes på 89 sprog i regionen, og de tre mest tolkede sprog er arabisk (39 %), tyrkisk (13 %) og urdu (6 %).

Der er sket et markant fald i antallet af tolkninger i regionen efter indførelsen af tolkegebyret den 1. juli 2018. I nedenstående tabel 1 ses antallet af tolkninger i de første syv måneder af 2018 set i forhold til samme periode i 2019. Det fremgår, at der totalt set er sket et fald på 35 % når de to perioder sammenlignes.

Tabel 1: Tolkeaktivitet fordelt på typer januar - juli 2018 og 2019

Tolkeaktiviteten på hospitalerne er i 2019 karakteriseret ved 69 % fremmødetolkning og 31 % telefon- og videotolkning. På praksisområdet er 87 % af tolkeaktiviteten fremmødetolkning og 12 % telefontolkning. Der er stort set ingen videotolkning i almen praksis (1 %). Der er således væsentlig forskel på brugen af tolkeformer mellem primær og sekundær sektor. Det er målsætningen, at brugen af videotolkning på sigt skal vokse.

Økonomi:

I tabel 2 ses udgifterne til fremmedsprogstolkningen i perioden fra 2013 til 2019. Forventningen til årsforbruget i 2019 er beregnet på baggrund af forbruget fra januar til juni måned (inkl.).

Tabel 2: Udgifter (mio. kr.) til tolkning i Region Hovedstaden fra 2013 til 2019.

*) Se bilag 5 

Det fremgår af tabel 2, at udgifterne er faldet væsentligt efter tolkegebyrets indførelse den 1. juli 2018. Udgiften i 2019 til tolkning forventes at blive på ca. 20,8 mio. kr., hvilket er det laveste udgiftsniveau i perioden fra 2013 til 2019. Faldet fra 2018 til det forventede regnskab i 2019 er på ca. 25 %.

Akuttolkecenter:

I finanslovsaftalen for 2018 er der frem til 2021 afsat midler til etablering og drift af et fællesregionalt center for akut videotolkning placeret i Region Syddanmark. Akuttolkecenteret skal i perioden vederlagsfrit levere video- og telefontolkning, men ikke fremmødetolkning. Med akut forstås ikke-planlagte ambulante besøg eller indlæggelser. Tidsplanen for udrulning af tolkecenterets video- og telefontolkning til akutte tolkninger er fastsat til medio 2020 for alle regionernes hospitaler og medio 2021 for regionernes praksissektor. Det forventes, at ca. 5 % af alle tolkninger på landsplan vil være akutte. Det nationale akuttolkecenter vil forventeligt medføre et mindre fald i antallet af tolkninger og i udgifterne hertil på cirka 5 % i forhold til i dag. 

Kvalitet:

Det er vigtigt, at borgere, der har brug for tolkebistand i deres kontakt med sundhedsvæsenet, oplever en god kvalitet og service. Det indgår i kontrakten med leverandøren, at klager skal registreres, og det har hidtil været eneste parameter for kvalitetsmåling. Som supplement til den politiske drøftelse af sagen har administrationen gennemført en brugerundersøgelse for at høre, hvad patienter og sundhedsprofessionelle mener om kvaliteten og servicen.

Regionens tolkeleverandør "TolkDanmark" registrerer klager, hvis brugerne er utilfredse med den udførte tolkning. Ud af 74.672 tolkninger i regionen i 2018 blev der klaget 1.500 gange svarende til 2 % af fremmedsprogstolkningerne. Kravet i kontrakten med leverandøren er en tilfredshedsgrad på 95 %. Klagerne omhandler primært forsinkelser og udeblivelser.

Brugerne har adgang til et booking- og klagesystem, der er stillet til rådighed af tolkeleverandøren, hvor der bl.a. kan bestilles tolke af et bestemt køn, og hvor det er muligt efter hver tolkning at vurdere, om tolken levede op til forventningerne. Det er således vigtigt, at regionens bestillere af tolke sikrer sig at bestille korrekt, og at klage, hvis der er behov herfor.

Regionens undersøgelse af brugertilfredsheden omfatter både sundhedspersonale og patienter. Brugernes oplevelse af regionens tolkning baserer sig på telefoninterview med 11 klinikere fra hospitalerne og seks alment praktiserende læger. Derudover er der gennemført en spørgeskemaundersøgelse, der er oversat til arabisk, tyrkisk og engelsk, hvor i alt 58 patienter har svaret.

Det fremgår af undersøgelsen, at 58 % af patienterne i høj eller meget høj grad er tilfredse med den tolkning, de har fået. 20 % svarer, at de i mindre grad eller slet ikke er tilfredse. I kommentarfeltet skriver patienterne, at der er stor forskel på tolkene.

Klinikerne oplever generelt, at det fungerer, når de skal bestille tolk hos TolkDanmark, og til spørgsmålet om tolken møder op, oplever 82 % af patienterne i undersøgelsen, at TolkDanmark møder til den aftalte tid. 65 % af patienterne i undersøgelsen oplever, at tolken ved deres seneste besøg var venlig, mens 45 % af patienterne i høj eller meget høj grad har tillid til tolken som person. Endelig angiver 18 % af patienterne, at de har oplevet, at der er sket fejl, som kan tilskrives tolkningen. De fleste interviewede klinikere i undersøgelsen siger, at de aldrig har oplevet fejl, som kan tilskrives tolkningen. Nogle har dog oplevet misforståelser. Se hele undersøgelsen i bilag 1 og 2.

Der er således mindre tilfredshed i brugerundersøgelsen set i forhold til antallet af registrerede klager fra leverandøren. Regionsadministrationen har efterfølgende holdt møde med TolkDanmark om forbedringstiltag på tolkeområdet. TolkDanmark har bl.a. iværksat et undervisningstilbud i den gode tolkning/korrekt brug af tolk overfor regionens hospitaler, der kan benyttes af alle interesserede afdelinger.

I det mere langsigtede perspektiv skal der være en skærpet fokus på kvaliteten af ydelsen - dette uanset hvilken organisering, der politisk ønskes. Som det fremgår af undersøgelsen kan det bl.a. have betydning for kvaliteten, hvis tolkene er certificerede.

Brugerundersøgelsens resultater er i tråd med Rigsrevisionens rapport om fremmedsprogstolkning fra marts 2018 (se link: http://www.rigsrevisionen.dk/media/2104793/myndighedernes-brug-af-tolkeydelser.pdf), der bl.a. konstaterer, at der er udfordringer med at sikre tolkeydelser af tilfredsstillende kvalitet, og at der er et uudnyttet potentiale f.eks. ved udbredelse af en certificeringsordning og øgede krav til kvalitet og kvalifikationer.

Region Hovedstaden har i bemærkningerne til Rigsrevisionens rapport anført, at regionen er enig i at der behov for en tværsektoriel kvalitetssikring og opkvalificering af udbuddet af tolke, som bør forankres nationalt, og at regionerne er udfordret i forhold til at skaffe kvalificerede tolke, da der er et misforhold mellem udbuddet af tolke på et givent sprog og efterspørgslen. 

Den statslige certificeringsordning for fremmedsprogstolkning trådte i kraft den 1. marts 2019. Certificeringsordningen sætter officielle krav til fremmedsprogstolkenes kompetencer, således at det ikke alene er in-house test hos tolkefirmaerne, som danner grundlag for at vurdere om tolkene er kvalificerede. Tolkene skal bestå eksamination for at opnå certificering som fremmedsprogstolk i sundhedsvæsenet. Det er frivilligt at blive certificeret som tolk, men det ventes at blive et krav fra kunden, at leverandørens tolke er certificerede. Imidlertid er der ifølge Sundhedsministeriet på nuværende tidspunkt endnu ikke udpeget nogle institutioner af staten til at forestå certificeringen.

Løsningsmodeller:

Der fremlægges tre forskellige modeller samt en supplementsløsning for organisering af fremmedsprogstolkningen. Uanset hvilken model der vælges, vil et udbud være nødvendigt. I bilag 3 ses de tre modeller stillet overfor hinanden i skemaform. Nedenfor er de tre modeller samt supplementsløsningen nærmere beskrevet.

Model 1: Udbud, eventuelt fællesregionalt

Model 1 vil være en videreførelse af nuværende organisering, hvor der er indgået aftale med en ekstern leverandør.

Et nyt udbud vedrørende fremmedsprogstolkningen i regionen kan eventuelt foretages i samarbejde med de øvrige relevante regioner i et fællesregionalt udbud. Der vil blive indgået kontrakt med en ekstern udbyder.

For at sikre tolkeydelser af en tilstrækkelig kvalitet kan Region Hovedstaden i forbindelse med et udbud anlægge en udbudsstrategi, der fokuserer på  leverandørens egnethed, herunder økonomiske og tekniske formåen. Det vil konkret betyde, at for at være med i konkurrencen skal leverandørerne opfylde fastsatte egnethedskrav.

Der kan gennemføres et begrænset udbud mellem udvalgte tolkeleverandører eller et udbud med forhandling. Ved et begrænset udbud sker valg af tilbudsgivere på baggrund af offentliggjorte kriterier for udelukkelse, egnethed og udvælgelse. Antallet af prækvalificerede ansøgere skal være tilstrækkeligt stort til at sikre reel konkurrence, og skal mindst omfatte fem ansøgere.

Alternativt kan der for eksempel vælges et udbud med forhandling, der giver ordregiver mulighed for, på baggrund af et indledende tilbud, at gennemføre forhandlinger eller drøftelser med tilbudsgiverne med henblik på at forbedre indholdet af tilbuddet, så ydelsen bliver tilpasset ordregivers behov. Her kan ligeledes stilles krav til leverandørens økonomi, tekniske og faglige kunnen, samt til leverandørens kvalitetssikringssystem. Valg af udbudsform og strategi vil blive fastsat efter markedsdialog med hospitalerne og praksis. I den forbindelse vil vægtningen mellem pris og kvalitet også blive fastsat.

Regionen kan stille en række kvalitetskrav i udbuddet og for eksempel anføre, at et krav er, at leverandøren skal levere kvalificerede tolke til regionen, der har bestået aftalte test, muligvis ikke fra dag et efter kontraktindgåelse, men for eksempel efter et år. Det er dog vigtigt at regionen ikke stiller højere krav end markedet kan honorere både for at sikre konkurrence, og for at udbuddet ikke annulleres.

Fordele og ulemper:

En umiddelbar fordel ved udbudsmodellen er, at tolkeleverancen varetages af en ekstern leverandør, som har ansvaret for at skaffe tolke til samtlige sprog. Derudover er det en væsentlig fordel, at regionen ikke har ansvaret for at skulle beskæftige tolkene en fuld arbejdsdag, idet tolkeaktiviteten er fluktuerende med spidsbelastningstidspunkter og tidspunkter med mindre aktivitet.

Ved at gå i udbud med al fremmedsprogstolkning undgår regionen at opstarte en stor organisation med dertilhørende administration, IT-systemer og lokaler. En ekstern leverandør står for hele det omfattende administrative set-up, med dertilhørende tolke, på et fluktuerende område.

Derudover vurderes udbudsmodellen at være den mest økonomisk fordelagtige i forhold til de andre modeller. 

Regionen vil have mulighed for at skærpe kravene til kvaliteten af tolkene yderligere i et udbud, bl.a. ved at kræve, at det er testede tolke, som tilbydes regionen på baggrund af aftalte standarder.

Det vurderes som en ulempe, at regionen ikke på samme måde, som ved oprettelse af eget tolkecenter, løbende har styr på kvaliteten og kvalitetsvurderingen af tolkene til hovedsprogene.

Tid:

Udbudsmodellen vil kunne implementeres indenfor ca. et år, bl.a. fordi der i forvejen ligger et udbudsmateriale, som dog skal justeres.

Model 2: Oprettelse af eget tolkekorps.

Model 2 omfatter oprettelse af eget regionalt tolkekorps i form af digital fremmedsprogstolkning på hospitalerne bestående af telefon- eller videotolkning, men i udgangspunktet ikke fremmødetolkning. I forhold til praksis, der stort set ikke anvender videotolkning, kan der eventuelt ske en hjemtagning af fremmedsprogstolkningen i løbet af tre til fire år efter implementering på hospitalerne.

Der ansættes alene tolkepersonale til hovedsprogene, som omfatter ca. 8 sprog. Modellen omfatter endvidere ansættelse af personale til styring og logistik af tolkene, etablering af et IT-bookingsystem, ombygning og indretning af lokaler med afskærmede og lydisolerede tolkerum til teletolkning, information m.v. i forhold til hospitalerne. Modellen er inspireret af Region Syddanmark og baseret på deres erfaringer må det forventes at tage mindst et år at oprette egen tolkeorganisation.

Oprettelsen af et rent teletolkningscenter, der betjener hospitalerne, vurderes at forudsætte ansættelse af ca. 25 - 30 fastansatte tolke til hovedsprogene og ca. 6-8 tilkaldetolke. Derudover skal der ansættes én leder samt 4-5 administrative medarbejdere. Tolkecenteret skal endvidere rekvirere eksterne tolke til de mindre fremmedsprog. Derudover er det nødvendigt at rekvirere eksterne tolke til hovedsprogene, når tolkecenteret ikke kan dække efterspørgslen fra hospitalerne i spidsbelastningsperioder, som typisk ligger i tidsrummet fra kl. 8:30-11:30 og kl. 12:30-ca.14:30.

Fordele og ulemper:

Det vurderes at være en fordel, at regionen selv står for kvaliteten og kvalitetsopfølgningen på sine egne tolke. Det vurderes, at det er muligt at rekruttere velkvalificerede tolke til tolkecenteret blandt andet fordi en del tolke ønsker at komme væk fra free-lance arbejdet som selvstændig tolk, der arbejder for flere bureauer, og over i faste løn- og ansættelsesvilkår i regionen.

Det kan i en overgangsperiode være en ulempe, at der alene tolkes digitalt (video og telefon) på hospitalerne. Det bemærkes, at andre regioner er længere fremme med videotolkning på hospitalerne end Region Hovedstaden. Såfremt Region Hovedstaden skal tilbyde fremmødetolkning på hospitalerne vil bemandingen skulle øges væsentligt.

Ved oprettelse af eget tolkekorps vil det at være nødvendigt med et offentligt udbud omfattende alle sprog, det vil sige inklusiv hovedsprogene. Det skyldes, at tolkecenteret ikke altid kan imødekomme efterspørgslen på spidsbelastningstidspunkterne. Der må således rekvireres eksterne tolke på de hyppigst tolkede sprog, som et tolkecenter ellers selv besidder. Derudover vil et udbud skulle omfatte alle de mindre sprog, som tolkecenteret ikke har ansat tolke indenfor. Oprettelse af eget tolkekorps betyder således ikke, at det er muligt at undgå et udbud. I forhold til praksisområdet vil regionen i udgangspunktet fortsat tilbyde tolkebistand fra en ekstern leverandør.

En anden ulempe er at tolkeaktiviteten er fluktuerende. Der er spidsbeslatningstidpunkter og tidspunkter i løbet af dagen, hvor der er mindre arbejde f.eks. om morgenen og eftermiddagen samt midt på dagen. En bemanding af fastansatte tolke forudsætter således, at det er muligt at beskæftige tolkene i stort set hele arbejdstiden, hvilket kan være vanskeligt.

Tid:

Modellen forventes at medføre en ekstern tolkeleverandør i en overgangsperiode i forbindelse med udrulningen af den digitale tolkning på hospitalerne. Det vurderes endvidere at være vanskeligt at kunne holde tidsrammen på et år til oprettelse eget tolkekorps, idet der er tale om en stor organisation, som skal ansættes og implementeres.

Model 3: En netværksmodel, hvor autoriserede tolke kan koble sig på et digitalt netværk

Model nummer tre er en netværksmodel, hvor autoriserede tolke kan koble sig på et digitalt netværk, som er drevet af en ekstern udbyder. Det er muligt via dette netværk, at booke en tolk, der matcher ens behov i forhold til sprog og faglighed. Efter hver tolkning anmelder rekvirenten kvaliteten af tolkningen, og anmeldelserne kan ses direkte på tolkens profil. Derved sikres, at de dygtige tolke automatisk bliver fremhævet. Der tilbydes både fremmøde, telefon og videotolkning.

Såfremt Region Hovedstaden går efter en netværksmodel vil der være tale om en ekstern udbyder af fremmedsprogstolkningen, hvorved regionen skal i udbud med tolkeleverancen.

Det anses ikke for at være muligt for Region Hovedstaden at oprette sit eget tolkekorps og ved ledig kapacitet udleje tolkene til en netværksleverandør af tolkeydelser, idet det vurderes, at være uden for regionens kompetencer efter myndighedsfuldmagten, hvor regionen i udgangspunktet ikke må drive erhvervsvirksomhed.

Fordele og ulemper:

Den netværksbaserede model vurderes at højne kvaliteten af tolkningen, hvor tolkene bl.a. kan bookes af sundhedspersonalet p.b.a. anmeldelser og  erfaringer med tolken. Det kan derudover skabe mulighed for en øget kontinuitet i tolkeleverancen. I det nuværende booking- og klagesystem er det dog også muligt at bestille bestemte tolke bl.a. i forhold til køn og at vurdere tolkene.

Såfremt regionen opretter eget tolkekorps vurderes regionen ikke at have bemyndigelse til at udleje egne tolke til et netværksbureau. Det vurderes derudover at en del af faciliteterne i den netværksbaserede model allerede findes i regionens nuværende booking og klagesystem.

Tid:

Netværksmodellen forventes at kunne implementeres indenfor ca. et år, bl.a. fordi der i forvejen ligger et udbudsmateriale, som dog skal justeres bl.a. i forhold til systemteknologien og kvalitetskrav.

Supplement til model 1-3 - brug af eget sundhedspersonale til tolkning

Som et supplement til model 1-3 behandles brugen af eget sundhedspersonale til tolkning. Der lægges op til, at der kan indgås aftale med egne kvalificerede ansatte i regionen, der behersker udvalgte fremmedsprog. Supplementsløsningen sigter primært på tolkning på hospitalerne og i psykiatrien. Det er en praksis, der allerede foregår i dag på nogle afdelinger, hvor sundhedspersonales fremmedsproglige kompetencer udnyttes. Denne kunne eventuelt systematiseres.

Forud for en beslutning om brug af supplementsløsningen vurderes det hensigtsmæssigt at iværksætte en forundersøgelse af, hvor stort ansøgerfeltet i givet fald vil være, hvor ansatte, der besidder et eller flere fremmedsprog kan tilkendegive om de er interesserede i at arbejde som tolk. På baggrund af tilkendegivelser kan det derudover undersøges, om det sundhedspersonale, der i dag behersker fremmedsprog allerede benyttes til akut opståede tolkeopgaver i deres afdelinger.

Såfremt der er tilstrækkeligt med interesserede, vil regionen, for at sikre sig kvaliteten af tolkningen er i orden, skulle have tolkene testet.

Der skal endvidere tages stilling til, om det er alle sundhedsfaglige grupper, som skal varetage tolkeopgaverne, og om disse skal oppebære en differentieret løn afhængig af deres hovedansættelse, eller om timelønnen skal være ens.

Brug af eget sundhedspersonale vil medføre administrative omkostninger i form af registrering af de til rådighed værende tolke, afregning af løn, ansættelsesforhold m.m., ligesom der skal etableres et IT-bookingsystem til tolkeopgaver med angivelse af behov og kompetencer m.v.. Ordningen vil derudover skulle suppleres af eksterne tolke, hvis der ikke kan rekrutteres tilstrækkeligt med tolke blandt egne ansatte.

Fordele og ulemper:

Det vurderes at være en fordel, at regionens medarbejdere i forvejen har et kendskab til sundhedsvæsenet og de fagspecifikke begreber, og dermed burde være bedre klædt på til at varetage tolkeopgaven.

Supplementsløsningen sigter på anvendelse i hospitalsregi, men vurderes ikke realiserbar i forhold til almen praksis.

Ved brug af eget sundhedspersonale kan der være en risiko for, at medarbejderen samtidig går ned i tid i deres hovedansættelse med deraf følgende kapacitetsnedgang i kerneproduktionen.

I tilfælde, hvor en af regionens egne ansatte overtræder tolkeetiske retningslinjer, tavshedspligt eller lignende skal det afklares, om det kan få en afsmittende effekt på hovedansættelsen, og om den ansatte kan få forbud mod at varetage tolkeopgaver.

Tid:

En kortlægning og systematisering af sundhedspersonalets sproglige kompetencer forventes at tage ca. et år.

Som en del af indsatsen for at bidrage til rekruttering og fastholdelse af jordemødre på Region Hovedstadens fødesteder er det besluttet at gennemføre et stop for brug af eksterne vikarer for jordemødre på fødeområdet. Der blev pr. 15. januar 2019 indgået en midlertidig aftale mellem Region Hovedstaden og Jordemoderforeningen om frivilligt ekstraarbejde (FEA) i overgangsfasen til det fulde stop. Aftalen ophører per 1. september 2019.

Aftalen har bidraget til, at det har været muligt at arbejde hen i mod et fuldt stop for brug af eksterne jordemodervikarer. Det er lykkedes for tre af de fire fødesteder. Herlev og Gentofte Hospitals fødested har dog fortsat brug for en undtagelse fra beslutningen om fuldt stop for brug af eksterne jordemodervikarer. De vil derfor gerne vente med at indgå i ordningen til den 1. november 2019. Samtidig har Herlev og Gentofte Hospital et ønske om at udskyde deltagelse i den regionale hjemmefødselsordning til den 1. oktober 2019. Den regionale hjemmefødselsordning er et kvalitetsløft, der kræver ekstra jordemoderressourcer, hvilket Herlev og Gentofte Hospital ikke ser sig i stand til at afsætte før forventeligt den 1. oktober 2019.

I det følgende gives en kort status på indsatser igangsat med henblik på at styrke rekruttering og fastholdelse af jordemødre henholdsvis lokalt på Herlev og Gentofte Hospital og på tværs af fødestederne. Sekretariatschef Sven Skovmand og enhedschef Charlotte Hess fra Center for HR deltager under sundhedsudvalgets behandling af sagen for at svare på eventuelle spørgsmål om situationen på fødestederne.

Status Herlev Gentofte Hospital

Udover de tværgående aktiviteter, der er igangsat på fødeområdet, er der iværksat en række lokale aktiviteter for at bedre forholdende i forhold til at rekruttere flere jordemødre og sikre fastholdelse af de jordemødre, der er ansat i afdelingen. Der er blandt andet udviklet et onboarding- og introduktionsprogram og ansat en leder med særskilt ansvar for nyansatte, der er etableret tilbud med kompetenceudvikling og supervision for afdelingens ledere, og der er iværksat flere tiltag, der giver medarbejderne mulighed for faste time-outs og tværfaglige samlinger. Ifølge afdelingen er der taget godt imod de nye tiltag. Det underbygges af, at der i 2019 i alt er ansat 31 jordemødre (nyuddannede og erfarne), samtidig med at kun 3 jordemødre er fratrådt (perioden 1. januar - 1.maj 2019). 

Den regionale hjemmefødselsordning træder i kraft fra 1. september 2019. Ordningen er et kvalitetsløft, der kræver flere jordemoderressourcer, fordi der fremadrettet vil være jordemødre dedikeret til hjemmefødsler, hvor de i dag går fra på fødegangen. I forbindelse med etableringen af den regionale hjemmefødselsordning forventer Herlev og Gentofte derfor, at der stadig vil mangle at blive besat 10-15 jordemoderstillinger. Der arbejdes fortsat med at finde løsninger for fuld vagtdækning indtil februar, hvor afdelingen forventer at være fuldtallige. Herlev og Gentofte Hospital forventer at kunne indgå i den regionale hjemmefødselsordning fra 1. oktober 2019. Indtil da varetager Herlev og Gentofte hjemmefødsler i eget optageområde.

Status regionale indsatser

Der er igangsat aktiviteter på tværs af fødestederne - nogle aktiviteter er af strukturel karakter, andre handler om trivsel og arbejdsmiljø. Fx er dimensioneringen øget på jordemoderuddannelsen med 30 ekstra pladser årligt, hvilket vil få stor betydning fra om tre år, når det første store hold afsluttes. Andre eksempler på tiltag er etablering af en regional aftale mellem Region Hovedstaden og Jordemoderforeningen om frivilligt ekstraarbejde, som løber indtil den 1.september 2019 samt etableringen af in-house fødeklinikker og den regionale hjemmefødselsordning.

Data fra lønsystemet viser, at der på regionens fødesteder i perioden 1. august 2017 - 1. august 2019:

• Er kommet flere jordemødre (i alt 35).
• Er kommet flere årsværk jordemødre (i alt 45).
• Er kommet flere jordemødre på fuld tid.

Regionens fire fødesteder har ansat en høj andel af de jordemødre, der afsluttede deres uddannelse i juni 2019, og der er stadig opslag i proces med stillinger, som forventes besat.

De nye tiltag med henholdsvis in-house fødeklinikker og den regionale hjemmefødselsordning forventes at skabe bedre arbejdsmiljø for jordemødre og bedre tilbud til de fødende, men de bevirker samtidig en udvidelse af behovet for jordemødre. Når den regionale hjemmefødselsordning træder i kraft den 1. september 2019 forventer fødestederne på Rigshospitalet, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital ikke at have vakante stillinger eller ikke flere end, at alle vagter kan dækkes via lokale løsninger.

Der vil fortsat være behov for fokus på både at rekruttere jordemødre og sikre, at der ikke er et for stort personale-flow på alle regionens fødesteder.

Administrationens vurdering

I forbindelse med den fælles FEA-aftale er merudgiften for fødestederne finansieret via uforbrugte midler i budgettet, de øvrige indsatser er finansieret indenfor de eksisterende budgetter. Administrationen vurderer, at FEA-aften og de øvrige initiativer på fødeområdet har bidraget til at forbedre situationen på fødestederne. Der er fremgang i forhold til at rekruttere jordemødre på alle fødesteder, og den øgede dimensionering på jordemoderuddannelsen vil sammen med de øvrige indsatser give et større rekrutteringsgrundlag fremadrettet. Samtidig vil indsatserne bidrage til at sikre konstant fokus på at fastholde de jordemødre, der er ansat på fødestederne og på at sikre et bæredygtigt arbejdsliv.

Administrationen vurderer ligeledes, at det vil være hensigtsmæssigt, hvis de igangsatte tiltag på Herlev Hospitals fødested får mulighed for at skabe den ønskede effekt, og at afdelingen dermed med fordel kan vente med at deltage i den regionale hjemmefødselsordning pr. 1. oktober 2019 og det fulde stop for brugen af eksterne vikarer pr. 1. november 2019.

Den i budget 2019 afsatte ramme på 12,7 mio. kr. til regionalt udviklingsarbejde foreslås udmøntet til følgende tre signaturprojekter:

1. Klimatilpasning på tværs (3 mio. kr.)
2. Fremtidens digitale og tekniske kompetencer (4,7 mio. kr.)
3. Smarte og grønne transportløsninger (5 mio. kr.)

Ad 1. Klimatilpasning på tværs

Der er i de kommende år behov for at investere massivt i klimatilpasningsløsninger. Mange projekter strander dog, fordi der ikke kan opnås enighed om, hvem der skal betale for løsningen og hvordan den kan finansieres. Vi ved også, at håndtering af de ændrede vandmængder kræver samarbejde på tværs. Det gælder både mellem forskellige faglige discipliner, men også på tværs af administrative grænser.

Signaturprojektet skal adressere samarbejdet på tværs i relation til vandoplande og større, sammenhængende kyststrækninger. Samtidigt skal projektet anvise veje for betalingsmodeller og finansieringsmuligheder. Projektet skal også ses som en hjælp til borgerne, da vi ved, at den enkelte grundejer tit kommer i klemme og ikke kan løfte opgaven med klimatilpasning alene. Formålet med projektet er således at sikre, at vi kommer tættere på en klimasikret region, men også at investeringer i klimatilpasning skaber merværdi i form af bl.a. attraktive bymiljøer og rekreative løsninger. Og at løsningerne bliver udviklet i tæt samarbejde mellem forskellige aktører som kommuner, forsyninger, vidensinstitutioner og klimatilpasningsnetværk. Flere klimatilpasningsnetværk arbejder i øjeblikket på et tættere samarbejde, og projektet skal være med til at understøtte en konsolidering på området. Resultatet af projektet vil være metoder til samarbejde om vandoplande og kyststrækninger, som andre kommuner/regioner kan få glæde af. Desuden et forslag til hvordan udgifter til klimatilpasningsløsninger kan fordeles mellem borgerne og offentlige myndigheder.

Der er behov for yderligere modning af signaturprojektet. Bl.a. med at få den rette partnerskabskreds på plads og finde ekstern medfinansiering. Når dette er på plads vil det endelige projekt blive forelagt miljø- og klimaudvalget til godkendelse, jf. indstillingspunkt 1.

Se bilag 1 for en uddybende beskrivelse af signaturprojektet.

Ad 2. Fremtidens tekniske og digitale kompetencer

Signaturprojektet skal bidrage til at sikre, at borgerne i hovedstadsregionen har de fornødne tekniske og digitale kompetencer (dvs. STEM-kompetencer: Science, Technology, Engineering, Math). Sikring af fremtidens digitale og tekniske kompetencer er forudsætningen for at sikre hovedstadsregionens styrkepositioner inden for bl.a. life science, energi og klima. Tekniske og digitale kompetencer bliver i stigende grad en del af alle job og nødvendige for at kunne begå sig på arbejdsmarkedet og sikre borgere kompetencer til at skabe sig et godt liv. At borgerne har STEM kompetencer bidrager også til, at de grønne kompetencer i hovedstadsregionen fastholdes og udvikles. Det skyldes, at mange fag og brancher, hvor der er behov for STEM kompetencer, er med til at udvikle grønne løsninger og teknologier. Projektet bidrager samtidig til udmøntning af rammepapiret "Fremtidens STEM kompetencer i hovedstadsområdet 2019-2022" og til at sikre flere STEM kompetencer på alle uddannelsesniveauer.

Projektet har et særligt fokus på gymnasieelever, og at potentialer og motivation for videre uddannelses- og karrieremuligheder inden for STEM-områderne skal understøtte at flere vælger en STEM-uddannelse. Der kan igangsættes flere forskellige delprojekter som led i projektet fx med fokus på:

• Valg af studieretning i gymnasiet
• Skole – virksomhedssamarbejde
• Afholdelse af større STEM-events

Der er behov for yderligere modning af signaturprojektet. Bl.a. med at få den rette partnerskabskreds på plads og finde ekstern medfinansiering. Når dette er på plads vil det endelige projekt set-up blive forelagt Udvalget for forskning, innovation og uddannelse til godkendelse, jf. indstillingspunkt 2.

Se bilag 2 for en uddybende beskrivelse af signaturprojektet.

Ad 3. Smarte og grønne transportløsninger

Det overordnede formål med signaturprojektet er at bidrage til optimering af det samlede transportsystem i hovedstadsregionen, så det bliver nemmere for regionens borgerne at vælge effektive og bæredygtige transportmidler til og fra arbejde, uddannelse, fritidsaktiviteter osv. Det kræver bl.a., at kollektiv transport bliver mere attraktiv og et førstevalg for flere, samt at ny teknologi og data udnyttes bedre og kan understøtte en gnidningsfri rejse på tværs af transportmidler og gøre det nemmere at udnytte infrastrukturen bedre.

Signaturprojektet består af fem delprojekter og skal ses i sammenhæng med Trafik- og mobilitetsplanen for hovedstadsområdet, som regionsrådet behandlede i april 2019. Fire af de fem delprojekter er således første skridt i arbejdet med indsats 2, 3, 5, 6 og 12 i Trafik- og mobilitetsplanen. Ved en tiltrædelse af indstillingspunkt 5 og 6 godkender regionsrådet, at arbejdet med indsats 2, 3, 5, 6 og 12 i Trafik- og mobilitetsplanen igangsættes. Øvrige indsatser nævnt i Trafik- og mobilitetsplanen vil inden igangsættelse blive forelagt til godkendelse i regionsrådet.

Signaturprojektet består af 5 delprojekter:

1. Mobility as a Service (indsats 3 i Trafik- og mobilitetsplanen)
2. Trafik prognoser og trafikinformation samt Intelligente signalstyring og trafikledelse (indsats 5 og 6 i Trafik- og mobilitetsplanen)
3. Udbygning af dele- og samkørselstjenester uden for de store byer (indsats 12 i Trafik- og mobilitetsplanen)
4. Tværgående samarbejde om udvikling og organisering af den kollektive transport (indsats 2 i Trafik- og mobilitetsplanen)
5. Tværgående datasamarbejde og skalering af digitale prototyper, som mindsker trængsel og styrker klimaindsatser (ingen direkte sammenhæng til trafik- og mobilitetsplanen)

Delprojekt 1 er klar til igangsættelse, mens der er behov for yderligere modning af de øvrige delprojekter. Bl.a. med at få den rette partnerskabskreds på plads og finde ekstern medfinansiering. Når dette er på plads vil det endelige projekt blive forelagt Trafikudvalget til godkendelse, jf. indstillingspunkt 7.

Se bilag 3 for en uddybning af delprojekt 1 og bilag 4 for en uddybende beskrivelse af delprojekt 2, 3, 4 og 5.

Trafik- og mobilitetsplanen er vedlagt til orientering som bilag 5.

De stående udvalg har en helt central rolle af at være politikformulerende og politikkontrollerende, samt at initiere udviklingen af regionen. Som en del af udvalgets arbejdsplaner indgår muligheden for at hente inspiration og input i udlandet til udviklingen af regionens opgaveløsning. Rammerne for udvalgenes studieture er godkendt på regionsrådets møde den 23. oktober 2018.

Fagligt indhold

Udvalget for forebyggelse og sammenhæng besluttede den 26. juni 2019, at administrationen skulle udarbejde forslag til et program for en studietur til Spanien, hvor udvalget har mulighed for at få inspiration til hvordan man i praksis kan drive et sammenhængende sundhedsvæsen med hospitaler og sundhedshuse. 

Udvalget har fokus på at styrke samarbejdet med regionens kommuner og praksissektor, så de kan løfte deres opgaver tæt på borgerne, og dermed skabe mere nærhed og sammenhæng i indsatsen. Udvalget har således valgt at indstille til regionens budgetforhandlinger, at der afsættes 20-40 mio. kr. årligt til at styrke samarbejdet med regionens kommuner og praksissektor samt til indsatser, der styrker det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

I Alicante-provinsen i Spanien driver Ribera Salud, som er en privat sundhedsudbyder, fire hospitaler og 122 sundhedshuse i Valencia-regionen – med et populationsansvar for ca. 700.000 borgere.

Ribera Salud har opbygget en populationsorienteret model for at drive et integreret sundhedsvæsen, som omfatter hospitaler og primærsektor, psykiatri og hjemmepleje. Det overordnede mål for organisation er at skabe mest mulig sundhed i hele deres tilknyttede population. Det er med til at skabe et incitament for en målrettet og proaktiv indsats over for populationen. Ribera Salud er blandt andet lykkedes med at:

• nedbringe antal akutte indlæggelser
• nedbringe antal genindlæggelser
• omlægge fra indlagt til ambulant
• opnå en høj patienttilfredshed
• være cost-effektive

Program

I planlægningen af studieturen har administrationen kontakt til Ribera Salud i Alicante i Valencia-regionen i Spanien. I samarbejde med Ribera Salud vil administrationen sammensætte et program for studieturen, som vil minde om det program, som Region Nordjyllands Akut- og Praksisudvalg samt Patientudvalg blev præsenteret for af Ribera Salud på deres studietur i marts 2019 (bilag 1). Det endelige program for udvalget for forebyggelse og sammenhængs studietur er ikke faldet på plads endnu, men de overordnede rammer og temaer vil være de samme som i programmet for studieturen for Region Nordjyllands to politiske udvalg. Region Nordjyllands to politiske udvalg har sammenfattet deres udbytte af studieturen i et opsamlingsnotat (bilag2). 

Programmet vil indeholde:

• Besøg på to hospitaler, som drives af Ribera Salud
• Besøg i to sundhedshuse, som drives af Ribera Salud
• Oplæg fra Ribera Salud, som blandt andet vil præsentere deres populationsorienterede model for at drive et integreret sundhedsvæsen og deres erfaringer med proaktiv forebyggelse.

Budget

Det anslås, at udgifterne til studieturen vil beløbe sig til ca. 60-70.000 kr. Der er afsat en økonomisk ramme for studieture på 15.000 kr. pr. udvalgsmedlem, og beløbet skal også dække udgifter til deltagelse af embedsmænd. Ifølge procedurerne for udvalgsstudieture må der maksimalt deltage tre embedsmænd på studieturen.

Der er fem udvalgsmedlemmer, som har tilkendegivet, at de deltager i studieturen. Tre udvalgsmedlemmer har indtil videre tilkendegivet, at de er usikre på, om de kan deltage. Et udvalgsmedlem har tilkendgivet, at vedkommende ikke har mulighed for at deltage i studieturen. Den samlede økonomiske ramme for studieturen udgør dermed 75.000 kr. - 120.000 kr. Budgetforslaget for studieturen balancerer således i forhold til den økonomiske ramme. Der tages dog forbehold for, at de samlede udgifter ikke er endeligt opgjort.

Rejseplan

Flyafgang KBH den 13. november kl. 11.00; ankomst Alicante kl. 14.20.

Flyafgang Alicante den 15. november kl. 16.10; ankomst KBH kl. 19:30.

Udpegning af forslag til grave- og interesseområder

Regionernes udpegning af grave- og interesseområder i råstofplanerne sker på baggrund af regionens egen kortlægning og de forslag, der indkommer i forbindelse med indkaldelse af idéer og forslag.

I forbindelse med Region Hovedstadens egen råstofkortlægning til forslag til nye graveområder til Råstofplan 2020 er der påvist en interessant råstofressource i 10 områder, hvor administrationen  har udarbejdet udkast til miljøgennemgange. På baggrund af miljøgennemgangene er et område forkastet som muligt graveområde. Herudover er en del af områderne blevet reduceret på baggrund af miljøgennemgangene.

Administrationen har desuden modtaget 12 forslag til nye graveområder i forbindelse med indkaldelse af idéer og forslag. Af disse forslag er der i 3 tilfælde sammenfald med forslag stillet af regionen. I de tilfælde indgår de fremsendte forslag i de miljøgennemgange, der er udarbejdet for regionens egne forslag. For ét område (Vindekilde) er der ikke udarbejdet en ny miljøgennemgang, idet der er tale om et forslag, der også var stillet til Råstofplan 2016, og miljøforholdene vurderes ikke at have ændret sig. Administrationen har udarbejdet udkast til miljøgennemgange af de resterende 8 forslag til nye graveområder, som er indkommet. Regionen kan ikke forkaste forslag til nye graveområder fremsendt i forbindelse med indkaldelse af idéer og forslag uden forudgående partshøring. Regionen har i miljøgennemgangen gjort rede for, om det vurderes, at der ikke er mulighed for udlæg af graveområde indenfor hele eller dele af forslaget.

Herudover har administrationen fundet frem til en række arealer, der vurderes at kunne tages ud af den kommende Råstofplan 2020. Det drejer sig om graveområder, der enten er færdigudgravede og færdigbehandlede, eller graveområder, hvor regionen via nye undersøgelser har kunnet konstatere, at der ikke er den forventede ressource inden for arealerne.

Endelig har administrationen foretaget udpegning af 5 forslag til nye interesseområder. Disse foreslås udlagt som erstatning for de interesseområder i Råstofplan 2016, der forventes videreført som graveområder i forslag til råstofplan 2020, eller som erstatning for de interesseområder der udgår, fordi regionens kortlægningsundersøgelser har vist, at der ikke er en interessant råstofressource. Udpegningen af nye interesseområder er sket på baggrund af de råstofgeologiske screeninger af kommunerne i regionen og i overensstemmelse med den kortlægningsstrategi, der er beskrevet i redegørelsen for Råstofplan 2016 og i debatoplægget til indkaldelse af idéer og forslag til Råstofplan 2020.

Partshøringen er gennemført

Regionen har nu gennemført partshøring af udkast til miljøgennemgange af forslag til nye graveområder. Herudover har regionen gennemført partshøring af forslag til nye interesseområder og forslag til områder, der kan tages ud af råstofplanen. Regionen har modtaget 313 høringssvar. Administrationen har udarbejdet et høringsnotat for høringen, med hovedargumenterne i de enkelte høringssvar og administrationens kommentarer hertil. Høringsnotatet findes via dette link, URL: https://hoering.regionh.dk/Webpublicering/Publicering/Hvidbog?HoeringId=8cb8f3bb-34a7-4ece-9093-93383e4e41a9, høringsnotat for høringssvar med personfølsomme oplysninger er vedlagt som bilag 2. De høringssvar, der indeholder personfølsomme oplysninger er ikke tilgængelige for offentligheden.

Områder, som administrationen anbefaler, der ikke arbejdes videre med

I det følgende gives en oversigt over forslag til områder og delområder af grave- og interesseområder, der foreslåes ikke at arbejde videre med i forhold til at kunne indgå i et kommende forslag til Råstofplan 2020. Der henvises til samlet uddybet begrundelse i bilag 3.

Forslag til graveområde ved Dronningmølle i Gribskov Kommune

Der vurderes ikke at være mulighed for at opstille tilstrækkelige afværgeforanstaltninger til at imødegå påvirkningen af de væsentlige kulturhistoriske og landskabelige værdier ved råstofindvinding i det foreslåede graveområde. Administrationen anbefaler, at både graveområdet og interesseområdet ikke medtages i den kommende Råstofplan 2020.

Delområde af forslag til graveområde ved Bonderup i Frederikssund Kommune

Matr.nr. 1a og 1q Bonderup, Frederikssund Jorder kan efter administrationens vurdering ikke udlægges til graveområde. De fredede gravhøje og kortlagte jordforureninger samt Vejdirektoratets arealinteresser angående Frederikssundsvejen medfører væsentlige begrænsninger i muligheden for at indvinde råstoffer.

Forslag til graveområde ved Græse Bakkeby i Frederikssund Kommune

Det er administrationens vurdering, at arealet ikke kan indgå som nyt graveområde i forslag til Råstofplan 2020, idet det er tydeligt, at der vil ske væsentlig påvirkning af den landskabelige værdi, som der ikke kan opstilles tilfredsstillende afværgeforanstaltninger imod.

Delområde af forslag til graveområde ved Rørbæk i Frederikssund Kommune

Lodsejer har foreslået udpegning af område på matr.nr. 4b St. Rørbæk By, Snostrup, som strækker sig ind i et boringsnært beskyttelsesområde (BNBO-området) til en boring, hvorfra der indvindes drikkevand til almene vandforsyning. Denne udpegning kan ikke ske, idet Region Hovedstaden har besluttet ikke at lægge nye graveområder ud i udpegede BNBO-områder.

Forslag til interesseområder ved Uvelse og Store Fælled

På baggrund af ny viden om ressourcen sammenholdt med regionens praksis i tilladelser vedr. afstandskrav, hældninger på graveskrænter m.v., er det administrationens indstilling, at delområdet syd for Høveltevej/Gammel Høveltevej ikke udlægges som interesseområde. 

Genoptagelse af forslag til nyt graveområde ved Vindekilde

Firmaet HCS A/S Transport & Spedition har i forbindelse med indkaldelse af idéer og forslag fremsendt forslag til nyt graveområde ved Vindekilde. Dokumentationen for råstofressourcen og den geografiske afgrænsning af det fremsendte forslag til nyt graveområde i Råstofplan 2020 er identisk med det forslag til nyt graveområde, der blev fremsendt som forslag til nyt graveområde i Råstofplan 2016. Der er til forslaget vedhæftet et nyt forslag til en vejomlægning. 

Regionsrådet i marts 2017 besluttede ikke at gå videre med Vindekilde som forslag til nyt graveområde i forbindelse med udsendelse af forslag til Råstofplan 2020, med henvisning til bekymring vedrørende støvgener grundet et relativt højt siltindhold i råstofressourcen, og om råstofressourcens mængde og kvalitet ville stå mål med den samlede miljøpåvirkning, der uvægerligt ville følge af råstofindvinding det pågældende sted.

Administrationen har foretaget en vurdering af det indsendte forslag og fremsendt denne vurdering i partshøring hos HCS A/S. Administrationen anfører, at der ikke vurderes at være nye oplysninger og ny behovssituation, der kan begrunde en genoptagelse af sagen. Fremsendelse af forslag til nyt vejtracé udgør ikke væsentlige nye oplysninger, idet det allerede på baggrund af miljøscreeningen af forslaget i 2016 blev konkluderet, at der skulle opstilles en forudsætning om, at tilkørsel til et eventuelt nyt graveområde skulle planlægges på en sådan måde, at de væsentligste påvirkninger/belastninger fra trafikken kunne reduceres for de omboende. Forslaget blev ikke forkastet på grund af trafikbelastningen for lokalområdet, idet det blev vurderet, at der ikke er risiko for en væsentlig miljøpåvirkning.

HCS A/S anfører i deres svar på partshøringen, at regionen har undladt at undersøge de faktorer (afværgetiltag), der nedsætter de samlede miljøpåvirkninger. Administrationen medgiver, at der således kan være manglende begrundelse af den trufne afgørelse, hvilket kan begrunde en genoptagelse af sagen.

Administrationens partshøringsbrev til HCS A/S vedlægges som bilag 4 og firmaets høringssvar vedlægges som bilag 5.
 

De øvrige forslag til ændrede arealudlæg i råstofplanen

Hovedindhold i høringssvarene for forslag til nye grave- og interesseområder

For alle områder gælder det, at de gennemgående temaer i høringssvarene er:

• bekymring for gener i form af støj og støv fra de mulige graveområder
• modstand mod udvidelser på grund af manglende overholdelse af lovgivning og vilkår i eksisterende råstofgrave
• bekymring for påvirkning af grundvands-/drikkevandsressourcerne
• bekymring for menneskers sundhed i forhold til respirabelt støv
• bekymring for øgning af den tunge trafik i nærområdet
• bekymring for påvirkning af nærliggende våde naturtyper (søer, moser og åer)

Administrationens vurdering vedrørende disse forhold

For almindelige nabogener, som nedfaldsstøv, støj og vibrationer er det administrationens vurdering, at det er muligt at fastlægge vilkår i tilladelserne til råstofindvinding, der kan minimere disse til et acceptabelt niveau. Desuden lægger administrationen i vurderingen vægt på, at regionen fremadrettet vil have øget fokus på virksomhedernes overholdelse af vilkår stillet i tilladelserne samt håndhævelse af eventuelle overskridelser. I den fremadrettede miljøvurdering vil administrationen lægge op til fastlæggelse af en minimumsafstand for indvindingsaktiviteter (gravning, støjvolde, køreveje, oplag o.lign) til boliger på naboejendomme, der dels tilgodeser ønsket om at minimere de visuelle og fysiske gener ved råstofindvinding dels hensynet til optimal udnyttelse af råstofressourcerne.

Administrationen vil i den kommende miljøvurdering få udarbejdet et notat med beskrivelser af, hvordan negativ påvirkning af menneskers sundhed ved støv kan undgås. Notatet udarbejdes som opfølgning på det notat, administrationen fik udarbejdet i forbindelse med processen for vedtagelse af Råstofplan 2016. Det er administrationens vurdering at sundhedsskadelige effekter af respirabelt støv kan hindres ved almindelige afværgeforanstaltninger som volde, vanding af oplag og køreveje og, såfremt det vurderes nødvendigt, ved etablering af læhegn.

Administrationen har allerede iværksat undersøgelser, der skal benyttes til en konkret vurdering af risikoen for påvirkning af grundvandsressourcen ved en eventuel råstofindvinding. Disse kommer til at indgå i den videre miljøvurdering. Undersøgelserne af grundvandsforhold vil tillige blive benyttet i den videre miljøvurdering til belysning af, om der er risiko for at påvirke nærliggende våde naturtyper.

For en del områder har administrationen vurderet, at trafikale forhold skal vurderes yderligere i den videre miljøvurdering. Her skal det afklares om der kan opstilles forudsætninger for trafikafviklingen for de konkrete områder.

Samlet er det administrationens vurdering, at de forhold, der er fremhævet i miljøgennemgangene og i de fremsendte høringssvar, skal vurderes yderligere med henblik på muligheder for afværgetiltag, før de samlede arealinteresser er belyst tilstrækkeligt til en afvejning op mod den tilgængelige råstofressource i overensstemmelse med § 3 i råstofloven. For de foreslåede interesseområder vil denne afvejning ske, såfremt der i en senere råstofplan arbejdes videre med et muligt graveområde.

Administrationen har p.t. ikke udarbejdet en opgørelse af den samlede ressource i de 17 forslag til graveområder, som administrationen foreslår, at der arbejdes videre med frem mod det endelig forslag til råstofplan 2020. Dette skyldes, at der jfr. ovenstående skal gennemføres videre vurderinger af en række forhold i relation til de 17 forslag til graveområder. En mulig konklusion på disse videre undersøgelser og vurderinger kan være at nogle af graveforslagene helt opgives eller at de reduceres. Dette får indflydelse på den samlede ressourceopgørelse, som bliver tilgængelig for forslag til råstofplan 2020.

Kort over forslag til nye grave- og interesseområder, der arbejdes videre med, og grave- og interesseområder, eller dele af disse, det foreslås ikke at arbejde videre med, fremgår af bilag 6.

Ændring i administrationens praksis for beregning af størrelsen på den samlede råstofressource udlagt i råstofplanen

Med udgangspunkt i drøftelserne i udvalget og de borgermøder regionen afholdt i forbindelse med partshøringen, er administrationen gået ind i en dybere afklaring af, hvad der ligger i råstoflovens krav til regionernes forpligtigelse til selvforsyning med råstoffer. Administrationen lægger herefter op til en ændret fortolkning af, hvordan regionen kan opfylde kravet om minimum 12 års forsyningssikkerhed. Af de svar, der fremkom fra Miljø- og Fødevareministeriet, fornyet gennemgang af Miljøstyrelsens vejledning og drøftelse med de øvrige regioner, er administrationen nået frem til, at Region Hovedstaden fremadrettet i ressourceopgørelsen kommer til at inddrage forventede ressourcer indvundet på havet, forventede bidrag fra sekundære råstoffer samt de bidrag, som Region Sjælland forventer bliver eksporteret fra Region Sjælland til Region Hovedstaden.

Administrationen foreslår at udmønte 2019 midlerne på i alt 3 mio. kr. til: 1) 1,4 mio. kr. til Opsporing af forringelser i hjernen (NeuroPrint). 2) 1,3 mio. kr. til Diagnostik af patienter med åndenød i akutmodtagelsen (Breath-CT). 3) 0,3 mio. kr. til uforudsete udgifter.

De to nye projektidéer er udvalgt fra liste af i alt 22 projektforslag, som blev foreslået i forbindelse med en åben workshop for klinikere og forskere, der blev afholdt i 2018 med omkring 100 deltagere. Administrationen på tværs af Center for Regional Udvikling, Center for Økonomi og Center for IT, Medico og Telefoni har vurderet og prioriteret projekterne. Eksperter fra DTU har været inddraget i arbejdet. Denne prioriterede liste af projekter lå til grund for udmøntningen i 2018, og gør det ligeledes for udmøntningen i 2019. Projekterne er vurderet ud fra klinisk værdi (effektivisering og bedre diagnostik), værdi for patienten og mulighed for skalering mv. 

Kunstig intelligens og brug af sundhedsdata er i hastig udvikling og har stort potentiale for at effektivisere sundhedsvæsenet og forbedre kvaliteten i diagnostik og behandling af patienterne. Kunstig intelligens er en måde at samle og strukturere data på (tal, billeder, kurver mv) som ved matematiske beregninger kan finde mønstre og sammenhænge mellem data. Dette muliggør bl.a. at sundhedspersonalet hurtigere og mere præcist kan identificere mulige sygdomme hos patienter. Kunstig intelligens understøtter derved regionens dagsordener om styrket digitalisering, fremtidens hospital og et sammenhængende og nært sundhedsvæsen.

1) Opsporing af aldersrelaterede forringelser i hjernen (fingeraftryk af hjernen (NeuroPrint). (Se den fulde beskrivelse i bilag 1)

Studier har vist, at 23 % af Alzheimerpatienter er fejldiagnosticerede. Med projektet vil forskerne udvikle og teste kunstig intelligens baseret på forskellige datakilder for at blive bedre og hurtigere til at vurdere (ældre) patienters risiko for og type af forringelser i hjernen, herunder Parkinsons eller Alzheimers. Derved kan kvaliteten af behandlingen forbedres, og radiologer kan spare tid i behandlingsforløbet. 

I projektet ønsker man at blive bedre til at karakterisere hvilke neurobiologiske træk, der skaber de kognitive og/eller funktionelle forringelser af hjernen. Gennem en algoritme ud fra MR-data (om blodets gennemstrømning, stofskifte og strukturelle forandringer i hjernen) forventer man at kunne lave et hurtigt "fingeraftryk" af hjernen (NeuroPrint). Konkret kan man sikre robust og tidlig diagnose identificere patienter, der afviger fra den almindelige aldring og er i risiko for at få Parkinsons eller Alzheimers samt vurdere, hvilke patienter der kan have fordel af en forebyggende indsats som f.eks. motion.  Et Hollandsk studie har vist, at det er muligt at diagnosticere de to sygdomme tidligere - med en højere nøjagtighed - ved brug af kunstig intelligens baseret på data om blodgennemstrømning. 

Midlerne til projektet vil gå til ansættelse af en postdoc i en treårig periode. Projektet vil blive gennemført i et samarbejde mellem Hvidovre Hospital (Danish Research Centre for Magnetic Resonance (DRCMR)) som lead, og DTU, i et team med to professorer, med AI og dataanalysekompetencer, samt med tre professorer fra hhv. Bispebjerg og DRCMR, der har kliniske og evalueringsmæssige kompetencer. 

Data og infrastrukturen hertil er klar, men der mangler ressourcer til at køre studiet, som er det de søger penge til. Projektteamet vil søge supplerende funding løbende.

2) Diagnostik af patienter med åndenød i akutmodtagelsen (Breath-CT). (Se den fulde beskrivelse i bilag 2)

Åndenød er en af de hyppigste årsager til akut indlæggelse i hospitalsregi. 12 procent af alle akutte ambulancer kører med patienter, der har vejrtrækningsbesvær, og patienterne har en dødelighed på 3,6 procent efter en dag og 13 procent efter 13 dage. En hurtig diagnose er derfor afgørende. Men det er ofte svært at stille en præcis diagnose, fordi åndenød kan skyldes en hjerte- eller lungelidelse. Det estimeres, at 20 procent af patienterne fejlbehandles.

Røntgenbilleder af hjerte-/lungeområdet (thorax) har i mange år været afgørende for at stille en diagnose. I dag tages 800 thorax røntgenbilleder om måneden alene på Bispebjerg Hospital. I fremtiden forventes flere patienter indlagt med åndenød og dermed stiger behovet for at analysere røntgenbilleder og CT-billeder. Der er samtidig mangel på radiologer i Danmark, så det er nødvendigt, at radiologer prioriterer de mest akutte patienter først. Derfor er er der brug for at nytænke måder, som kan hjælpe med at prioritere arbejdet.

Med projektet vil man teste en allerede eksisterende algoritme udviklet af en litauisk virksomhed, Oxipit, for, om den kan gøre akutlægerne i stand til hurtigere at diagnosticere lunge- og/eller hjerteproblemer samt at identificere hvilke thorax-billeder, der skal tilses af radiolog og hvilke der ikke behøves at blive tilset akut, herunder hvorvidt patienterne har lungebetændelse eller hjertesvigt. Derved kan man ud over at sikre bedre behandling også bidrage til at afhjælpe radiologernes ressourcemangel. 

Endvidere vil projektet udvikle og teste en algoritme på CT-scanninger, der tilsvarende skal bidrage til hurtigere diagnostik af åndenødspatienterne. Der tages udgangspunkt i et allerede gennemført studie, hvor billeder fra CT-scanninger allerede er velbeskrevet. 

Konsortiet bag projektet udgøres af klinikere (forskningslektor) fra hjerteafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital samt professor fra røntgenafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital; Institut for Datalogi ved Københavns Universitet (DIKU); lektor fra Biostatistisk afdeling ved Københavns Universitet. Den danske virksomhed Radiobotics indgår også i projektet.

3) Reserve til kunstig intelligens indsatser

Administrationen foreslår at afsætte en reserve på 0,3 mio. kr. til uforudsete udgifter forbundet med kunstig intelligens-indsatsen, herunder behov for juridisk bistand, dataudgifter eller lignende.

4) a Status for kunstig intelligens projekter godkendt i 2018: 'Tidlig opsporing af risikopatienter ved akut blodprop i hjertet' og 'Aldersrelateret macula degeneration(AMD)' 

Den 20. november 2018 godkendte regionsrådet at igangsætte to projekter. Det ene projekt fik 2,5 mio. kr. og skal bidrage til at udvikle en algoritme til at vurdere, hvorvidt en konkret øjensygdom (AMD) kræver behandling. Algoritmen kan på sigt anvendes lokalt (fx hos optikeren), så færre patienter behøver at komme på hospitalet for at blive undersøgt. Det andet projekt fik 1,7 mio. kr. til at udvikle og teste en algoritme, der skal spore risici for genindlæggelser/tilbagefald hos patienter, der har haft en blodprop i hjertet. Begge projekter har været gennem en markedsafsøgningsproces, hvor de har været udbudt og fem virksomheder gav interessetilkendegivelser på begge projekter. På baggrund af de medsendte referencer blev de to mest relevante virksomheder til hver af projekterne udvalgt til forhandlinger, hvor virksomhederne og projekternes forskere har drøftet tilbud og projekt, hvorefter hvert af projekterne har valgt en samarbejdspartner.

Der er ved at blive indgået samarbejdsaftaler i form af offentlig-private innovations(OPI)-samarbejder med virksomhederne. [Opdateres, når kontrakterne er underskrevede]

4 b) Status for kunstig intelligens projekt godkendt i 2017: Mammografiscreening på Herlev Hospital, Radiologisk afdeling

Region Hovedstaden har indgået en samarbejdsaftale om et pilotprojekt, hvor AI-algoritmer testes i dansk klinisk praksis mhp. hurtigere at kunne definere raske fra syge patienter ved billedscreening i det danske brystkræftscreeningsprogram. Projektet er i fremdrift med nye projektledelses-ressourcer både i IBM US og DK, og alle ansøgninger til godkendelse af brug af data er sendt eller er meget tæt på at blive sendt ind til relevante instanser. Projektet er komplekst dels pga. lovgivningsmæssige udfordringer om data, kulturelle forskelle og ressourcemangel i CIMT og underleverandører. Samarbejdet er interessant for Region Hovedstaden, og det forløber godt trods udfordringerne. Region Hovedstaden bruger ikke økonomiske midler på projektet, men indgår med tid på både Herlev Hospital og i administrationen.

4 c) Kunstig intelligens innovationsnetværk

Som led i sagen om politisk retning og principper for innovation i Region Hovedstaden, som blev behandlet i Udvalget for Forskning, Innovation og Uddannelse d. 21. maj 2019, igangsættes tre innovationsnetværk i løbet af 2019 om henholdsvis Kunstig intelligens, Hurtig diagnostik og Digitale services i Region Hovedstaden for at styrke virkeliggørelsen af nye løsninger til gavn for patienterne.

Innovationsnetværket for Kunstig intelligens havde første møde d. 17. juni. Medlemmerne i netværket er direktører, ledere, forskere, ingeniører, læger og konsulenter, som repræsenterer både regionens centre, hospitaler og virksomheder, dertil relevante eksterne personer med viden og erfaringer med kunstig intelligens projekter. Netværket er endnu i gang med at finde den præcise retning, men der sigtes efter at få reduceret de udfordringer, der er for at flere kunstig intelligens projekter bliver realiseret i klinikken til gavn for patienten. Det giver også et potentiale for at samtænke næste års udmøntning af kunstig intelligens midler med innovationsnetværkets virke.

Koncerndirektionen vil på mødet orientere om aktuelle emner.